Anatomia – Klatka Piersiowa

Dodano : 29.6.2011

Anatomia – Klatka Piersiowa

CWICZENIE 1 (3) – Praktycznie: Linie, okolice i punktu kostno-miesniowe klatki piersiowej.
Oznaczenie granic serca, opłucnej i płuc w rzucie na sciany klatki piersiowej. Przebieg naczyn i
nerwów powierzchownych klatki piersiowej. Teoretycznie: Powtórzenie wiadomosci z osteologii o
szkielecie klatki piersiowej. Połaczenia 0eber z kregosłupem i 0eber z mostkiem. Okolice
topograficzne oraz punkty kostno-miesniowe klatki piersiowej. Linie orientacyjne na powierzchni
klatki piersiowej. Stłumienie wzgledne i bezwzgledne serca. Unerwienie skóry klatki piersiowej.
Budowa i topografia gruczołu sutkowego. Drogi odpływu chłonki z gruczołu sutkowego. 6yły
piersiowo-nadbrzuszne.
Szkielet i połaczenia
- (grzbiet)
Klatka piersiowa
- ograniczenia:
o od tyłu: kregosłup piersiowy
o po bokach: żebra
o od przodu: mostek i 0ebra chrzestne
- otwór górny klatki piersiowej
o trzon pierwszego kregu piersiowego
o pierwsze żebro
o brzeg górny rekojesci mostka
- otwór dolny klatki piersiowej
o trzon dwunastego kregu piersiowego
o dolny brzeg dwunastego 0ebra
o koniec przedni jedenastego 0ebra
o chrzastki żeber od 10-7
 tworza łuki żebrowe
o wyrostek mieczykowaty
- kształt:
o zale0y od:
 fazy oddechu
• wdech:
o poszerza sie
o unosi ku górze
• wydech:
o zwe0a sie
o spłaszcza sie
o obni0a
 od płci
• me0czyzni:
o wieksza pojemnosc
o górna czesc jest szersza
• kobiety:
o dolna czesc jest szersza
- klatka piersiowa kurza:
o wysuniecie mostka ku przodowi
 po obu stronach mostka wystepuja bruzdy
• w przypadku krzywicy
- klatka piersiowa lejkowata
o lejkowate zagłebienie w dolnej czesci mostka
- klatka piersiowa asteniczna
o wydłu0ona
o płaska
- wymiary:
o długosc z przodu: 16-19 cm
o długosc z tyłu: 27-30 cm
o długosc z boku: 32 cm
o wymiar poprzeczny:
 otwór górny: 9-11 cm
 otwór dolny:
• na wysokosci nasady wyrostka mieczykowatego: 20-23 cm
• na wysokosci dwunastego 0ebra: 18-20 cm
o wymiar strzałkowy:
 otwór górny: 5-6 cm
 otwór dolny: 15-19
• na wysokosci nasady wyrostka mieczykowatego
Okolice klatki piersiowej i grzbietu
- posrodkowa (nieparzysta):
o mostkowa
- parzyste:
o obojczykowa
o podobojczykowa
o sutkowa
o podsutkowa
o pachowa
o boczna
Linie topograficzne klatki piersiowej:
- posrodkowa przednia (nieparzysta)
- mostkowa
o przechodzi przez boczny brzeg mostka
- przymostkowa
o miedzy linia mostkowa a srodkowo-obojczykowa
 w połowie odległosci
- sutkowa
o inaczej: srodkowo-obojczykowa
o przechodzi przez brodawke sutkowa i srodek obojczyka
- pachowa przednia
o biegnie przez fałd pachowy przedni
- pachowa srodkowa
o przechodzi przez szczyt dołu pachowego
- pachowa tylna
o biegnie przez fałd pachowy tylny
- łopatkowa
o biegnie przez dolny kat łopatki
- przykregowa
- posrodkowa tylna (nieparzysta)
Rzutowanie brzegów płuc oraz granic serca na sciany klatki piersiowej
Stłumienie wzgledne i bezwzgledne serca
- opukiwanie: klasyczna metoda badania narzadów wewnetrznych
o ró0nica gestosci mia0szu miedzy narzadem a otoczeniem -> głosniejsze lub
bardziej stłumione efekty akustyczne
- stłumienie bezwzgledne:
o obszar:
 czesc narzadu przylegajaca bezposrednio do sciany klatki piersiowej
• nie pokryta płucami
 mniejszy od stłumienia wzglednego
- stłumienie wzgledne:
o obszar:
 odpowiada polu rzutowania całego serca na sciane przednia klatki
piersiowej
o znaczenie:
 kliniczne
 wa0na jest znajomosc jego granic w przypadku nie powiekszonej sylwetki
serca
• górna:
o ku tyłowi od mostka
o dochodzi do wysokosci trzeciego 0ebra
• lewa:
o uwypuklonym bocznie łukiem dochodzi do miejsca
uderzenia koniuszkowego:
 le0y w piatej przestrzeni miedzy0ebrowej
 przysrodkowo od linii srodkowo-obojczykowej
• prawa:
o równolegle do prawego brzegu mostka
o przekracza go na szerokosc palca
• dolna:
o nieoznaczalna
o przechodzi w stłumienie watroby
Unerwienie skóry klatki piersiowej
- gałezie nerwów miedzy0ebrowych
- gałezie n. pod0ebrowego
Budowa i topografia gruczołu sutkowego
- inaczej: sutek lub gruczoł mlekowy
- najwiekszy gruczoł skórny
- produkt: mleko
o pokarm dla:
 noworodków
 osesków
- rozwój:
o u kobiet: pełny
o u me0czyzn: uwstecznienie
- poło0enie:
o od 3 do 6 (7) 0ebra
o przysrodkowo: do linii przymostkowej
o bocznie: do linii pachowej srodkowej
o tył: powiez m. piersiowego wiekszego
 czesc boczna: na powiezi m. zebatego przedniego
o czesc boczna:
 dochodzi do jamy pachowej
 tworzy wyrostek pachowy
o oddzielony od powiezi cienka warstwa wiotkiej tkanki łacznej
- budowa:
o ciało sutka
o ciało tłuszczowe
o brodawka sutka:
 na szczycie sutka
 w jej skórze: drobne brodaweczki
• ujscia przewód mlecznych
o otoczka brodawki sutka
 ciemniejsze zabarwienie
• nagromadzenie melaniny w naskórku
 gruczoły otoczki:
• poło0enie: w obrebie otoczki brodawki sutkowej
• du0e
• typ: apokrynowe łojowe
o 15-20 płatów
 kształt: sto0kowaty
 oddzielone tkanka łaczna
 podzielone na płaciki
 z ka0dego płata wychodzi przewód mleczny
• kieruje sie do brodawki
 zatoka mleczna
• utworzona przez przewód mleczny
o przed dojsciem do brodawki sutkowej
- noworodek płci meskiej:
o przewód 2-3-krotnie rozgałeziony
- osoba dorosła:
o podobna budowa
- gynaecomastia:
o czynne gruczoły sutkowe u me0czyzn
- gruczoły sutkowe dodatkowe
o wystepuja u obu płci
o czesciej u kobiet ni0 u me0czyzn
o tak0e: same brodawki, bez gruczołów
- kliniczne:
o nowotwory sutka:
 badanie gruczołu
 mammografia: po 40 roku 0ycia
 leczenie: usuniecie sutka i wezłów chłonnych
- tetnice:
o tt. miedzy0ebrowe
o t. piersiowa boczna
o t. piersiowa wewnetrzna
- 0yły:
o 00. miedzy0ebrowe
o 0. piersiowa boczna
o 0. piersiowa wewnetrzna
o wytwarzaja splot 0ylny toczki brodawkowej
- naczynia chłonne:
o sploty:
 skórny
• odpowiada brodawce i jej otoczce
 gruczołowy
o drogi spływu chłonki:
 pachowa
• z bocznych czesci sutka
o do wezłów pachowych piersiowych
• z dolnych czesci sutka:
o do wezłów piersiowo-nadbrzusznych
 do pachowych srodkowych
 miedzy0ebrowa tylna
• do wezłów miedzy0ebrowych tylnych
o do wezłów sródpiersiowych tylnych
 miedzy0ebrowa przednia
• do wezłów miedzy0ebrowych przednich
o do wezłów nadobojczykowych
 miedzymiesniowa
• z górnych segmentów sutka
o do wezłów miedzypiersiowych
 le0a miedzy miesniami piersiowymi
 do wezłów pachowych srodkowych lub szczytowych
/yły piersiowo-nadbrzuszne:
- przebieg:
o powierzchownie wzdłu0 przednio-bocznej sciany tułowia
o od pachy do rozworu odpiszczelowego
o zastawki ujsciowe:
 górne
• kieruja krew do 0. piersiowej bocznej (w jamie pachowej)
 dolne
• kieruja krew do 0. nadbrzusznej powierzchownej -> 0. udowej

CWICZENIE 2 (4) - Praktycznie: apoznanie sie z przyczepami, unerwieniem i czynnoscia miesni
klatki piersiowej oraz nerwami miedzy0ebrowymi. Teoretycznie: Miesnie powierzchowne i głebokie
klatki piersiowej – przyczepy, unerwienie, czynnosc. Przebieg, odgałezienia i zakres unerwienia
nerwów miedzy0ebrowych. Udział miesni klatki piersiowej w oddychaniu. (Przepona).
Powiezie klatki piersiowej
- powiez piersiowa
o typ: dwublaszkowa
o pokrywa: m. piersiowy wiekszy
o przyczepy:
 u góry: obojczyk
 przysrodkowo: mostek
 bocznie: przechodzi w powiez m. naramiennego
• obie blaszki łacza sie
• przedłu0aja w powiez pachowa
• na brzegu dolnym m. naramiennego
- powiez obojczykowo-piersiowa
o pokrywa: m. podobojczykowy i m. piersiowy mniejszy
o przyczepy:
 0ebra
 powiez mm. miedzy0ebrowych zewnetrznych
 wyrostek kruczy
 powiez m. kruczo-ramiennego
- powiez wewnatrzpiersiowa
o cienka
o tkanka: łaczna
o porywa:
 wewnetrzne powierzchnie 0eber
 mm. miedzy0ebrowe wewnetrzne
o inaczej: powiez scienna klatki piersiowej
Miesnie klatki piersiowej:
- powierzchowne
o łacza konczyne górna z tułowie
 wspólnie z mm. powierzchownymi grzbietu
o koncza sie na kosciach konczyny górnej
o wymien:
 m. piersiowy wiekszy
• PP:
o czesc obojczykowa:
 przysrodkowa połowa obojczyka
o czesc mostkowa:
 powierzchnia przednia mostka i 0eber prawdziwych
o czesc brzuszna:
 blaszka przednia pochewki m. prostego brzucha
• PK:
o grzebien guzka wiekszego kosci ramiennej
• N:
o n. piersiowy przysrodkowy
o n. piersiowy boczny
• C :
o opuszcza i przywodzi ramie
o przy ustalonym ramieniu:
 podnosi tułów do góry
o pomocniczy m. wdechowy
 m. piersiowy mniejszy
• PP:
o konce przednie 0eber kostnych 2-5
• PK:
o wyrostek kruczy łopatki
• N:
o n. piersiowy przysrodkowy
o n. piersiowy boczny
• C :
o obni0a bark
o przesuwa obrecz konczyny górnej do przodu
o pomocniczy m. wdechowy
 m. podobojczykowy
• PP:
o powierzchnia górna pierwszego 0ebra
• PK:
o powierzchnia dolna obojczyka przy koncu barkowym
• N:
o n. podobojczykowy ze splotu ramienneog
• C :
o pociaga obojczyk ku dołowi i do przodu
 m. zebaty przedni
• PP:
o dziesiecioma zebami do powierzchni zewnetrznej 0eber 1-9
• PK:
o przysrodkowy brzeg łopatki
 od kata górnego
 do kata dolnego
• N:
o n. piersiowy długi
• C :
o przyciska łopatke do tułowia
o pociaga bark do przodu
o czesc dolna: pociaga kat dolny łopatki ku bokowi i ku górze
 unosi ramie do pionu
o miesien bokserów
o pomocniczy miesien wdechowy
- głebokie
o inaczej: mm. własciwe klatki piersiowej
o wymien:
 mm. miedzy0ebrowe
• zewnetrzne
o PP:
 dolny brzeg 0ebra
 na zewnatrz od bruzdy 0ebra
• od guzka 0ebra
• do bocznego konca chrzastki 0ebrowej
o PK:
 brzeg górny ni0ej le0acego 0ebra
o C :
 mm. wdechowe
• unosza 0ebra
o Przebieg włókien:
 od góry ku dołowi
 domostkowo
 w czesci przedniej:
• zastapione łacznotkankowa błona
miedzy0ebrowa zewnetrzna
• wewnetrzne
o PP:
 dolny brzeg 0ebra
 do wewnatrz od bruzdy 0ebra
o PK: brzeg górny ni0ej le0acego 0ebra
o Przebieg włókien:
 od góry ku dołowi
 dokregosłupowo
o podział:
 warstwa zewnetrzna:
• inaczej: mm. miedzy0ebrowe posrednie
o PP: kat 0ebra
o PK: mostek
o błony miedzy0ebrowe wewnetrzne:
 ciagna sie w przedłu0eniu
mm. miedzy0ebrowych
posrednich
 w kierunku kregosłupa
 warstwa wewnetrzna
• inaczej: mm. miedzy0ebrowe najgłebsze
o PK: granica kostno-chrzestna 0ebra
• C :
o miesnie wydechowe
 opuszczaja 0ebra
 mm. pod0ebrowe
• szczatkowe
• PP: powierzchnia wewnetrzna dolnych 0eber
• PK: brzeg górny jedno lub dwa 0ebra wy0ej
 m. poprzeczny klatki piersiowej
• PP:
o powierzchnia wewnetrzna wyrostka mieczykowatego
o dolna czesc trzonu mostka
• PK:
o piec zebów na granicy czesci kostnej i chrzestnej 2-6 0ebra
• C : miesnie wydechowe
 N:
• nn. miedzy0ebrowe
- przepona
o czesc ledzwiowa
 odnogi:
• prawa:
o PP:
 powierzchnia przednia kregosłupa
• L1-L3
• lewa
o PP:
 L1-L2
• odnogi krzy0uja sie:
o na poziomie Th12
o ograniczaja rozwór aortowy
 otoczony włóknami sciegnistymi
• odnogi rozchodza sie:
o tworza rozwór przełykowy
 otoczny włókna miesniowymi
 wiezadła łukowate:
• posrodkowe
o utworzone przez włókna łaczac obie odnogi przepony
o na przednim obwodzie rozworu aortowego
• przysrodkowe
o od trzonu L1
o do wyrostka 0ebrowego L1
o nad m. ledzwiowym wiekszym
• boczne
o od wyrostka 0ebrowego L1
o do 0ebra 12
o nad m. czworobocznym ledzwi
o czesc 0ebrowa
 PP: powierzchnia wewnetrzna chrzastek 0eber 7-12
o czesc mostkowa
 PP: wyrostek mieczykowaty
o PK:
 srodek sciegnisty
 nie sa połaczone
o trójkaty:
 ledzwiowo-0ebrowy
 mostkowo-0ebrowy
o otwory:
 rozwór aortowy
• aorta
• przewód piersiowy
 rozwór przełykowy
• przełyk
• pnie błedne
 otwór 0. głównej dolnej
• 0. główna dolna
 szczeliny:
• przechodza przez nie naczynia i nerwy z jamy brzusznej do klatki
piersiowej lub odwrotnie
• szczelina przysrodkowa:
o n. trzewny wiekszy
o 00. nieparzyste
• szczelina boczna:
o pien współczulny
o kształt:
 wypukła kopulasto
• do swiatła klatki piersiowej
o N:
 n. przeponowy
o C :
 spłaszcza sie i obni0a
 zwieksza wymiar pionowo klatki piersiowej
 wa0ny miesien wdechowy
Nerwy miedzy6ebrowe
- 12 par
- gałezie brzuszne nn. rdzeniowych piersiowych
- podział:
o górne
 przebieg:
• w miedzy0ebrzu
• na całej długosci
• wchodza w skład powrózka naczyniowo-nerwowego
o le0a najni0ej w stosunku do naczyn
o dolne
 opuszczaja miedzy0ebrza
 kieruja sie do sciany brzucha
 zaopatruja:
• mm. miedzy0ebrowe
• m. poprzeczny klatki piersiowej
• mm. sciany przednio-bocznej brzucha
• mm. grzbietu:
o m. zebaty tylny górny
o m. zeabty tylny dolny
o mm. dzwigacze 0eber
• skóra:
o boczna i przednia sciana klatki piersiowej i jamy brzusznej
• opłucna 0ebrowa
• otrzewna scienna przedniej i bocznej sciany jamy brzusznej
• stawy 0ebrowo-kregowe
• 0ebra
- gałezie:
o gałezie skórne przednie i boczne
 przebijaja m. zebaty przedni lub m. skosny brzucha zewnetrzny
• w linii pachowej srodkowej
 dziela sie:
• przednie
o wychodza na powiez w linii mostkowej
• tylne
o gałezie miesniowe
 mm. głebokie klatki piersiowej
 mm. brzucha
o gałezie opłucnowe i otrzewnowe (odpowiednie błony surowicze)

CWICZENIE 3 (5) – Sródpiersie górne i przednie. Grasica. N. przeponowy. Topografia naczyn
wychodzacych z łuku aorty. Aorta. Tetnica i 0yła podobojczykowa. Tetnica i 0yła piersiowa
wewnetrzna. 6yła ramienno głowowa, 0. główna górna. Wezły chłonne sródpiersiowe przednie.
Jama klatki piersiowej:
- ograniczenia:
o od góry: otwór górny klatki piersiowej
o od przodu: mostek
o bocznie: 0ebra i miedzy0ebrza
o od tyłu: kregosłup
o od dołu: otwór dolny klatki piersiowej
 zamkniety przepona
- przestrzenie:
o opłucnowo-płucne
 po obu stronach ciała
 zawartosc:
• opłucna
• płuco prawe i lewe
o sródpiersie
 poło0one:
• miedzy okolicami opłucnowo-płucnymi
• od góry: od poziomu otworu górnego klatki piersiowej
• od dołu: do otworu dolnego klatki piersiowej
• bocznie: opłucna sródpiersiowa
• z przodu: mostek
• z tyłu: kregosłup piersiowy
 podział:
• górne
o granica: płaszczyzna przechodzaca przez:
 z przodu: kat mostka
 z tyłu: kraek miedzykregowy Th4/Th5
 podstawe serca
• dolne
o przednie
 przestrzen:
• miedzy mostkiem
• a workiem osierdziowym
o srodkowe
 worek osierdziowy wraz z sercem
o tylne
 przestrzen:
• miedzy workiem osierdziowym
• a kregosłupem
Sródpiersie górne - zawartosc
- warstwa gruczołowa:
o grasica
- warstwa 0ylna:
o 00. ramienno-głowowe
o 0. główna górna
o 0. nieparzysta
 koncowy odcinek
o 0. nieparzysta krótka dodatkowa
- warstwa nerwowa:
o nn. przeponowe
o nn. błedne
o n. krtaniowy wsteczny lewy
- warstwa tetnicza:
o pien ramienno-głowowy
o t. szyjna wspólna lewa
o t. podobojczykowa lewa
o łuk aorty
o gałezie oskrzelowe łuku aorty
- warstwa narzadowa:
o tchawica
o wezły chłonne przytchawicze
o wezły chłonne tchawiczo-oskrzelowe górne
o przełyk
- warstwa nerwowo-chłonna:
o pnie współczulne
o przewód piersiowy
Sródpiersie przednie – zawartosc:
- dolna czesc grasicy
- wezły chłonne przedosierdziowe
- wezły chłonne sródpiersiowe przednie
- drobne gałezie tt. piersiowych wewnetrznych
- wiezadła mostkowo-osierdziowe
Grasica
- gruczoł dokrewny
- poło0enie:
o dolna czesc szyi
 czesc szyjna
o sródpiersie górne
 czesc piersiowa
- pełen rozwój: w wieku dzieciecym
o pózniej: ulega inwolucji
 w okresie pokwitania
 mia0sz gruczoły zastapiony tkanka tłuszczowa
- masa: 37 g. – w wieku 2-3 lat
- budowa:
o płat prawy i lewy
- pokryta:
o torebka łacznotkankowa
 odchodza od niej przegrody oddzielajace płaciki grasicy
- topografia:
o czesc szyjna:
 od przodu:
• blaszka przedtchawicza powiezi szyi
• m. mostkowo-tarczowy
 od tyłu: tchawica
o czesc piersiowa:
 od przodu:
• górna czesc mostka
• chrzastki 0ebrowe
 od tyłu:
• 00. ramienno-głowowe
• 0. główna górna
• łuk aorty i jego gałezie
• tchawica
• osierdzie
- tetnice:
o t. piersiowa wewnetrzna
o (t. tarczowa dolna)
- 0yły:
o 0. piersiowa wewnetrzna
o 0. tarczowa dolna
o 00. ramienno-głowowe
- chłonka:
o wezły chłonne sródpiersiowe przednie
- nerwy:
o współczulnie: pien współczulny
o przywspółczulnie: n. błedny
Nerw przeponowy:
- poczatek: splot szyjny
- przebieg:
o po m. pochyłym przednim
o miedzy t. a 0. podobojczykowa
o wchodzi do klatki piersiowej
o w srópiersiu przednim
 miedzy opłucna sródpiersiowa
 a osierdziem
 razem z t. osierdziowo-przeponowa
o dochodzi do przepony
o przechodzi przez:
 po prawej: otwór 0. głównej dolnej
 po lewej: rozwór przełykowy
• (lub miedzy odnogami przepony)
- zakres unerwienia:
o przepona
o opłucna sródpiersiowa i przeponowa
o osierdzie
o otrzewna przeponowa
Aorta
- inaczej: t. główna
- poczatek: sto0ek tetniczy komory lewej
- czesci:
o aorta wstepujaca
 poczatek: lewa komora
• opuszka aorty
o pogrubiała
o składa sie z trzech zatok aorty
 utworzone przez uwypuklenie sciany aorty na
poziomie płatków zastawek półksie0ycowatych
 przebieg:
• le0y w worku osierdziowym
• kieruje sie ku górze, w prawo i do przodu
• sasiaduje:
o po prawej:
 uszko prawe
 0. główna górna
o po lewej:
 pien płucny
o z tyłu:
 lewy przedsionek
 t. płucna prawa
o z przodu:
 pokryta przez uszko prawe i pien płucny
• poczatkowo
 płuco prawe
 ciało tłuszczowe grasicy
 gałezie:
• tt. wiencowe – prawa i lewa
 koniec: drugi staw mostkowo-0ebrowy
o łuk aorty
 poczatek: drugi staw mostkowo-0ebrowy
 przebieg:
• skosnie
• do lewej strony Th4
• sasiaduje:
o powierzchnia tylno-prawa:
 tchawica
 wezły tchawiczo-oskrzelowe górne lewe
 przewód piersiowy
 czesc głeboka splotu sercowego
o powierzchnia przednio-lewa:
 0. ramienno-głowowa lewa
 n. przeponowy lewy
 n. błedny
 przykryta przez worki opłucnowe
o powierzchnia dolna:
 rozdwojenie pnia płucnego
 korzen płuca lewego
 czesc powierzchowna splotu sercowego
 gałezie:
• pien ramienno-głowowy
• t. szyjna wspólna lewa
• t. podobojczykowa lewa
• (t. tarczowa najni0sza)
• odchodza na wypukłej powierzchni górnej
 koniec: ciesn aorty
• zwe0ona
• miedzy odejsciem t. podobojczykowej
• a przyczepem wiezadła tetniczego
o aorta zstepujaca:
 aorta piersiowa
• poczatek: po stronie lewej Th4
• topografia:
o od tyłu:
 kregosłup
 0. nieparzysta krótka
 0. nieparzysta krótka dodatkowe
o po prawej:
 0. nieparzysta
 przewód piersiowy
o po lewej:
 opłucna sródpiersiowa
 płuco lewe
o z przodu:
 korzen płuca lewego
 osierdzie
 przełyk
• gałezie:
o trzewne:
 gałezie oskrzelowe
 gałezie przełykowe
 gałezie sródpiersiowe
 gałezie osierdziowe
o scienne:
 tt. miedzy0ebrowe tylne
 tt. pod0ebrowe
 tt. przeponowe dolne
• koniec: powierzchnia przednia Th12
 aorta brzuszna
Pien ramienno-głowowy:
- poczatek: poczatkowy odcinek łuku aorty
o na wysokosci górnego brzegu drugiego 0ebra prawego
- topografia:
o od przodu:
 0. ramienno-głowowa prawa
 grasica lub ciało tłuszczowe
 miesnie:
• m. mostkowo-tarczowy
• m. mostkowo-gnykowy
o od tyłu:
 tchawica
o po prawej:
 0. ramienno-głowowa prawa
 0. główna górna
 opłucna
o po lewej:
 t. szyjna wspólna lewa
- gałezie:
o t. podobojczykowa prawa
o t. szyjna wspólna prawa
- koniec: górny brzeg prawego stawu mostkowo-obojczykowego
Tetnica podobojczykowa
- poczatek:
o po prawej:
 pien ramienno-głowowy
o po lewej:
 łuk aorty
- przebieg:
o przechodzi przez otwór górny klatki piersiowej
o nad osklepkiem opłucnej
 łukiem wypukłym ku górze
o szczelina tylna mm. pochyłych
o układa sie w bruzdzie t. podobojczykowej
 na I 0ebrze
- czesci:
o wstepujaca
 po lewej:
• przykryta opłucna
 po prawej:
• z przodu:
o m. mostkowo-tarczowy
o m. mostkowo-gnykowy
o n. błedny prawy
 odchodzi tu n. krtaniowy wsteczny
• owija sie wokół tetnicy
• bocznie:
o objeta przez pien wspólnyczym
• u góry:
o przewód piersiowy
 po lewej stronie
 nad tylnym obwodem t. podobojczykowej
o przewód sródpiersiowy tylny
 po lewej stronie
o szczytowa
 z przodu:
• m. pochyły przedni
• n. przeponowy
o zstepujaca
 w trójkacie łopatkowo-obojczykowym
 na bruzdzie I 0ebra
- gałezie:
o t. kregwa
o t. piersiowa wewnetrzna
o pien tarczowo-szyjny
o pien 0ebrowo-szyjny
- koniec:
o konczy sie na zewnetrznym brzegu I 0ebra
o przechodzi w t. pachowa
/yła podobojczykowa
- poczatek:
o brzeg zewnetrzny I 0ebra
o przedłu0enie 0. pachowej
- przebieg:
o zatacza łuk nad I 0ebrem
o w bruzdzie 0. podobojczykowej
o w szczelinie przedniej mm. pochyłych
o przykryta przez obojczyk
- dopływy:
o 0. szyjna zewnetrzna
o 0. szyjna przednia
o (zmienne)
- koniec: kat 0ylny
o połaczenie z 0. szyjna wewnetrzna
Tetnica piersiowa wewnetrzna:
- poczatek: dolny obwód t. podobojczykowej
- przebieg:
o otwór górny klatki piersiowej
o wewnetrzna powierzchnia chrzastek 0eber prawdziwych
 1-2 cm od bocznego brzegu mostka
o odcinek górny: przykryta powiezia wewnatrzpiersiowa
o odcinek dolny: przykryta m. poprzecznym klatki piersiowej
- gałezie:
o gałezie sródpiersiowe
 zaopatruja sródpiersie przednie
o gałezie grasicze
o gałezie oskrzelowe
 zaopatruja tchawice i oskrzela
o gałezie mostkowe
 tworza siec tetnicza tylna mostka
o gałezie przeszywajace
 zaopatruja miesnie, skóre i gruczoł sutkowy
 tworza siec tetnicza przednia mostka
o gałezie miedzy0ebrowe przednie
 biegna wzdłu0 górnego i dolnego brzegu miedzy0ebrza 1-6
 zaopatruja miesnie i opłucna scienna
 koncza sie zespoleniem z tetnicami miedzy0ebrowymi tylnymi
• od aorty piersiowej
o t. osierdziowo-przeponowa
 towarzyszy n. przeponowemu
 unaczynia grasice, osierdzie, opłucna sródpiersiowa, oskrzela i przepone
o t. miesniowo-przeponowa
o t. nadbrzuszna górna
- koniec:
o miejsce: szósta przestrzen miedzy0ebrowa
o t. miesniowo-przeponowa
 przebieg:
• od 6 przestrzeni miedzy0ebrowej
• po chrzastkach 0ebrowych
• wzdłu0 przyczepu czesci 0ebrowej przepony
 gałezie:
• miedzy0ebrowe przednie
o do dolnych miedzy0ebrzy
 unaczynia:
• dolne miedzy0ebrza
• opłucna 0ebrowa
• przepona
• miesnie brzucha
o t. nadbrzuszna górna
 przebieg:
• w dół
• przechodzi na tylna powierzchnie m. prostego brzucha
o przez trójkat mostkowo-0ebrowy przepony
 zespolenie:
• z t. nadbrzuszna dolna
o w okolicy pepka
 unaczynia:
• przepone
• miesnie i skóra przedniej sciany brzucha
/yła piersiowa wewnetrzna:
- poczatek:
o połaczenie:
 00. miesniowo-przeponowych
 00. nadbrzusznych górnych
- przebieg:
o towarzysza tetnicom o tej samej nazwie
- dopływy:
o 00. miedzy0ebrowe przednie
o gałezie przeszywajace
o gałezie mostkowe
/yła ramienno-głowowa
- poczatek:
o miejsce: do tyłu od stawu mostkowo-obojczykowego
o połaczenie 0ył:
 0. szyjna wewnetrzna
 0. podobojczykowa
 inaczej: kat 0ylny
- przebieg:
o prawa:
 pionowo w dół
 z tyłu:
• pien ramienno-głowowy
• płuco
• opłucna
• n. błedny
• n. przeponowy prawy
 od przodu:
• przyczepy m. mostkowo-gnykowego i m. mostkowo-tarczowego
o lewa:
 skosnie
• z lewa na prawo
 dłu0sza od prawej
• trzykrotnie
 od tyłu:
• n. błedny
• n. przeponowy lewy
• t. podobojczykowa lewa
• t. szyjna wspólna lewa
• łuk aorty
 od przodu:
• przykryta przyczepami m. mostkowo-tarczowego i mostkowognykowego
• grasica lub ciało tłuszczowe
- dopływy:
o 0. tarczowa dolna
o 00. tarczowe najni0sze
o 00. kregowe
o 0. szyjna głeboka
o 0. szyjna zewnetrzna
o 00. osierdziowo-przeponowe
o 00. piersiowe wewnetrzne
o 0. miedzy0ebrowa górna
o 00. grasicze
o 00. osierdziowe
o 00. sródpiersiowe
o 00. oskrzelowe
o 00. tchawicze
o 00. przełykowe
- koniec:
o łacza sie
o tworza 0. główna górna
/yła główna górna
- poczatek:
o miejsce: z tyłu od chrzastki I 0ebra
o połaczenie obu 00. ramienno-głowowych
- przebieg:
o w dół
o po prawej:
 płuco prawe
• oddzielone opłucna sródpiersiowa
o po lewej:
 aorta wstepujaca
o od przodu:
 brzeg przedni płuca prawego
o od tyłu:
 krzy0uje sie z korzeniem płuca prawego
- dopływ:
o 0. nieparzysta
o drobne 0yły:
 osierdziowe
 oskrzelowe
 sródpiersiowe przednie
 grasicze
- koniec: przedsionek prawy
Wezły chłonne sródpiersiowe przednie
- poło0enie: sródpiersie przednie
- spływ chłonki:
o grasica
o osierdzie
o serce przepona
o watroba
- odpływ chłonki:
o przez pnie sródpiersiowe przednie
 do przewodu piersiowego
 do przewodu chłonnego prawego

CWICZENIE 3 (6) – Praktycznie: zapoznanie sie z budowa serca, osierdzia oraz topografia du0ych
naczyn wychodzacych i uchodzacych do serca. Osłuchiwanie serca. Teoretycznie: Szczegółowa
budowa, topografia, unaczynienie i unerwienie serca. Miejsca rzutowania i osłuchiwania ujsc
tetniczych i 0ylnych. Kra0enie małe i płodowe. Przebieg du0ych naczyn tetniczych wychodzacych z
serca. Budowa, unaczynienie i unerwienie osierdzia. achyłki osierdzia.
Serce
- centralny narzad układu kra0enia
- funkcja: pompa ssaco-tłoczaca
- krwiobiegi:
o du0y
 lewa komora
 aorta
 tetnice narzadowe i scienne
 naczynia włosowate
• docieraja do narzadów i tkanek
• krew utlenowana
 włosowate naczynia 0ylne
 0yły
 0yła główna górna i 0yła główna dolna
 prawy przedsionek
o mały
 prawa komora
 pien płucny
 tetnice płucne
 naczynia włosowate
• pecherzyki płucne
 4 0yły płucne
 lewy przedsionek
- krzy0 0ylny
o 0yły płucne – dochodza poziomo
o 0yły główne – dochodza pionowo
Poło6enie serca
- sródpiersie srodkowe
- asymetria
o 2/3 narzadu le0y po lewej w stosunku do linii posrodkowej
- zmienia sie z wiekiem:
o u dzieci – wy0ej, poprzecznie
 ze wzgledu na ustawienie przepony
 przesuniecie koniuszka serca do IV przestrzeni miedzy0ebrowej i nieco
bocznie od linii srodkowo-obojczykowej
- zmienia sie pod wpływem pracy serca (skurcz, rozkurcz) i oddechu.
- ró0ne typy budowy:
o astenik – smukłe poło0enie
o pyknik – poprzeczne
o klatka lejkowata – zmienia poło0enie serca
Kształt i wielkosc serca
- kształt: sto0ek
o podstawa – ku górze i tyłowi
o wierzchołek – ku dołowi i przodowi
 V przestrzen miedzy0ebrowa
 przysrodkowo od linii srodkowo-obojczykowej
• (uderzenie koniuszkowe) – informuje o sile pracy m. sercowego
- os serca:
o (czołowo) od góry ku dołowi
o (poprzecznie) od prawej do lewej
o (strzałkowo) od tyłu do przodu
- korona serca
o utworzona przez:
 wychodzace z serca tetnice (aorta i pien płucny)
 uchodzace do niego 0yły (główna górna, dolna i płucne)
- powierzchnie:

o przednia – mostkowo-0ebrowa
o tylno-dolna – przeponowa
o lewa – płucna
- bruzdy:
o wiencowa
 granica miedzy przedsionkami a komorami
o miedzykomorowe
 granica miedzy komorami
 przednia i tylna
o biegna w nich tetnice i 0yły
- poło0enie jam:
o komora prawa
 z przodu
o komora lewa
 w lewo
 ku dołowi
o przedsionek prawy
 po prawej
 ku dołowi
 ni0ej ni0 lewy
 uszko prawe – uchyłek przedsionka prawego
o przedsionek lewy
 tylno-górna czesc serca
 uszko lewe – uchyłek przedsionka lewego
- wielkosc serca:
o zacisnieta piesc
o zmienia sie z wiekiem:
 noworodek – serce stosunkowo du0e
o powieksza sie:
 przyczyny:
• wady zastawkowe
• sport
 skutek:
• serce bawole
- masa:
o me0czyzni – 300g
o kobiety – 200g
Cien serca w obrazie RTG:
- badanie RTG p-a
- po lewej (od góry):
o łuk aorty
o pien płucny
o uszko lewe
o komora lewa
- po prawej (od góry):
o łuk 0. głównej górnej
o prawy przedsionek
o łuk 0. głównej dolnej
- najlepiej: przekroje czołowe w obrazach MR
- powiekszenie jam:
o lewa komora
 zarys przesuwa sie w lewo i ku dołowi
 koniuszek serca ginie w cieniu lewej kopuły przepony
o prawa komora
 przesuwa cien prawego przedsionka w prawo i cien lewej komory w lewo
 koniuszek dobrze widoczny
o lewy przedsionek:
 przemieszczenie przełyku – badamy przez podanie srodka cieniujacego
Rzutowanie ujsc i zastawek serca na sciane klatki piersiowej i miejsca ich osłuchiwania
- tony serca
o badamy je fonendoskopem – przystawiamy w okreslone miejsce
o ton I – głuchy – zamkniecie zastawek przedsionkowo-komorowych
o ton II – dzwieczny – zamkniecie zastawek półksie0ycowatych aorty i pnia płucnego
o szmery – wywołanie patologia narzadu
o szmery i tony przenosza sie z pradem krwi
- miejsce rzutowania i osłuchiwania
o trójdzielna
 przyczep mostkowy 5 lub 6 0ebra po prawej
 przyczep mostkowy 5 lub 6 0ebra po prawej
o dwudzielna:
 przyczep mostkowy 4 0ebra po stronie lewej
 5 przestrzen miedzy0ebrowa, nieco przysrodkowo od lewej linii srodkowoobojczykowej
o pnia płucnego
 przyczep mostkowy 3 0ebra po stronie lewej
 2 lewe miedzy0ebrze przymostkowo
o aorty
 koniec mostkowy 3 przestrzeni miedzy0ebrowej po stronie lewej
 2 prawe miedzy0ebrze przymostkowo
Osierdzie
- otacza serce
o jak piesc w balonie
- jest to podwójna błona surowicza
o blaszka trzewna – nasierdzie
 przylega do powierzchni serca
 zewnetrzna warstwa jego sciany
o blaszka scienna
 wzmocniona gruba warstwa tkanki łacznej (osierdziem włóknistym)
o jama osierdzia: pomiedzy blaszkami
 zawartosc: 10 ml płynu osierdziowego
 znaczenie: zmniejsza tarcie
- patologie:
o tamponada serca:
 gromadzenie sie du0ej ilosci płynu wysiekowego, krwi lub powietrza
 worek osierdziowy nie ma mo0liwosci poszerzania sie
 wzrasta w nim cisnienie, uniemo0liwia prawidłowa prace serca
 działanie: punkcja worka osierdziowego, pobranie płynu lub krwi
- zatoki:
o zatoka poprzeczna osierdzia
 le0y za aorta i pniem płucnym
 (mo0na do niej swobodnie wsunac palec)
 ograniczenia:
• przód: tylna sciana aorty i pnia płucnego
• tył: przednia powierzchnia obu przedsionków
• prawo: aorta, 0. główna górna, uszko prawe
• lewe: pien płucny, uszko lewe
o zatoka skosna osierdzia
 jeden za zachyłków
• miejsce przejscia blaszki sciennej w trzewna
• konczy sie slepo
 poło0enie: na poczatku wielkich pni naczyniowych (aorta, pien płucny, 00.
główne, 00. płucne)
 ograniczenie:
• 0. główna dolna
• 00. płucne (prawa i lewa)
- tetnice:
o t. osierdziowo-przeponowa (od t. piersiowej wewnetrznej)
o gałezie tt. miedzy0ebrowych tylny
o gałezie osierdziowe, przełykowe
o gałezie tt. przeponowych górny i dolnych
- 0yły:
o 0yły nieparzyste
o 00. osierdziowo-przeponowe
o 00. osierdziowe
o 0. główna górna
- naczynia chłonne:
- nerwy:
o przywspółczulne: n. błedny
o współczulne: pien współczulny
o czucie (ból): n. przeponowy
Sciany serca:
- budowa trójwarstwowa
o nasierdzie - czesc osierdzia surowiczego
o sródsierdzie – miesien sercowy
 oddzielny dla przedsionków i komór
o wsierdzie
- przedsionki:
o sciana cienka, przegroda miedzyprzedsionkowa równie0
o dzielimy:
 pasma miesniowe głebokie – oddzielne dla ka0dego z przedsionków
 pasma miesniowe powierzchowne – wspólne dla obu przedsionków
- komory:
o lewa – sciana 2 razy grubsza o prawej (cisnienie)
- sródsierdzie – układ włókien miesniowych:
o zewnetrzna
 rozpoczyna sie na szkielecie serca
 przebiega skosnie
 wspólna dla obu komór
 tworzy wir serca (w okolicy wierzchołka)
o srodkowa:
 poprzeczne
 oddzielne dla obu komór
 łacza sie z warstwa podłu0na
o podłu0na
o włókna wzajemnie sie przenikaja
- wsierdzie:
o grubosc podobna do nasierdzia
o pokrywa sciany i wszystkie struktury le0ace w poszczególnych jamach serca
o przechodzi w błone wewnetrzna scian naczyn wychodzacych z serca
o gładkie
o zapalenie wsierdzia:
 przyczyny: zaka0enia bakteryjne lub wirusowe
 objawy: pogrubienie wsierdzia, wady zastawkowe
Szkielet serca:
- struktury le0ace na podstawie komór
- otaczaja ujscia przedsionkowo-komorowe oraz aorty i pnia płucnego
- oddziela miesniówke przedsionków od miesniówki komór
- wymien:
o pierscienie włókniste (4)
 przyczepy miesniówki przedsionków i komór
 przyczepy zastawek przedsionkowo-komorowych
 przyczepy zastawek aorty i pnia płucnego
o trójkaty włókniste (2)
 lewy: miedzy pierscieniami włóknistymi lewego ujscia p-k a pierscieniem
aorty
 prawy: miedzy pierscieniami ujsc p-k a pierscieniem aorty
• przez otwór w nim przechodzi peczek przedsionkowo-komorowy
układu przewodzacego
o czesc błoniasta przegrody miedzykomorowej
Układ przewodzacy serca
- du0e komórki miesniowe
- mało miofibrylli
- du0o mitochondriów
- powolna depolaryzacja spoczynkowa
- automatyzm serca – zdolnosc generowania własnego rytmu
o zapewnia niezale0nosc i samodzielnosc prawy serca
o podlega wpływam OUN (omdlenia – zatrzymanie pracy serca)
- elementy:
o wezeł zatokowo-przedsionkowy
 najwy0sze pietro
 poło0enie: górna sciana prawego przedsionka
• w okolicy zatoki 0ył głównych
• miedzy ujsciem 0. głównej górnej i uszkiem prawego przedsionka
 60-80 uderzen na minute
• prawidłowy rytm zatokowy
o wezeł przedsionkowo-komorowy
 poło0enie: dno przedsionka prawego
• miedzy ujsciem zatoki wiencowej
• a płatkiem przegrodowym zastawki trójdzielnej
 30-40 uderzen na minute
 zaburzenia przewodzenia miedzy wezłami – 40-50 uderzen na minute
 wezeł kieruje sie ku przegrodzie błoniastej, przekształca sie w peczek
przedsionkowo-komorowy
o peczek przedsionkowo-komorowy (Peczek Hissa)
 jego pien przedostaje sie przez otwór w szkielecie serca
• łaczy przedsionki z komorami
 30-40 uderzen na minute
 dzieli sie na dwie odnogi (w obrebie czesci błoniastej przegrody
miedzykomorowej)
• prawa
• lewa
• biegna w dół i obejmuja czesc miesniowa przegrody
miedzykomorowej
• dziela sie na wiele włókien Purkinjego
• wplataja sie w miesniówke komór i miesni brodawkowatych
- tak0e w:
o beleczka przegrodowo-brze0na
o struny sciegniste rzekoma
- EKG:
o P – pobudzenie przedsionków
o QRS – pobudzenie komór
o T – wygasanie pobudzenia w komorach
- zaburzenia rytmu serca
o zaburzenie powstawania bodzców
o zaburzenie przewodzenia bodzców
o leczenie: wszczepianie rozruszników serca
- arytmia – leczenie: prad o wysokiej czestotliwosci (zabiegi ablacyjne)
Przegroda serca
- oddziela prawa połowe serca od lewej
- składa sie z:
o przegroda miedzyprzedsionkowa
 oddziela oba przedsionki
 w obrebie prawego zstepuje nieco ni0ej
o przegroda miedzykomorowa
 czesc błoniasta
• czesciowo: przegroda miedzy dolna czescia przedsionka prawego a
górna czescia komory lewej
 czesc miesniowa
Przedsionek prawy
- czesc zatoki 0ylnej
- własciwy prawy przedsionek
- granica:
o bruzda graniczna (na zewnatrz)
o grzebien graniczny (wewnatrz)
- sciana:
o gładka
o z wyjatkiem uszka prawego
 w jego obrebie biegna miesnie grzebieniaste
- ujscie 0. głównej górnej
o w scianie górnej przedsionka
- ujscie 0. głównej dolnej
o w scianie tylnej przedsionka
o zastawka 0. głównej dolnej – wystepuje w ujsciu 0. głównej dolnej
- ujscie zatoki wiencowej
o z zastawka tetnicy wiencowej
- dół owalny:
o w scianie przysrodkowej
o pozostałosc otworu owalnego
o otoczony rabkiem otworu owalnego
o przetrwały otwór owalny: przyczyna zaburzen kra0enia; wymaga interwencji
chirurgicznej
- otworki dla 0ył:
o przednich serca
o najmniejszych serca
- ujscie przedsionkowo-komorowe
o ujscie 0ylne
o w scianie dolnej przedsionka
o prowadzi do prawej komory
Komora prawa
- sciana ciensza od sciany komory lewej
- w przekroju poprzecznym – kształt sierpowaty
- sciany:
o przednia
o tylna
o przysrodkowa (przegrodowa)
- drogi:
o dopływowa
 od ujscia przedsionkowo-komorowego do wierzchołka komory
o odpływowa:
 inaczej: sto0ek tetniczy prawy
 prowadzi do pnia płucnego
o rozdzielone grzebieniem nadkomorowym
- powierzchnia:
o gładka – sto0ek tetniczy
o pozostała – beleczki miesniowe
 beleczka przegrodowo-brze0na
• najlepiej wykształcona
• biegnie od przegrody miedzykomorowej do sciany zewnetrznej
komory
- miesnie brodawkowate
o m. brodawkowaty tylny
 odchodzi ze sciany tylnej
 wieloczłonowy
o mm. brodawkowate przegrodowe
 odchodza ze sciany przegrodowej
 najbardziej zmienne
 m. sto0ka tetniczego – najbardziej stały miesien
- struny sciegniste
o odchodza od miesni brodawkowatych
o przyczepiaja sie do odpowiednich czesci zastawki przedsionkowo-komorowej
o od jednego miesnia odchodza do sasiednich płatków zastawki i le0acego miedzy
nimi spoidła
- struny sciegniste rzekome
o inaczej: beleczki sciegniste
o nie łacza sie z zastawka
- zastawka przedsionkowo-komorowa
o znajduje sie w ujsciu przedsionkowo-komorowym prawym
o inaczej: trójdzielna
o płatki:
 przedni
 tylny
 przysrodkowy
o spoidła – znajduja sie pomiedzy płatkami
 mo0na w nich czasem dostrzec niewielkie płatki posrednie
- ujscie pnia płucnego:
o ujscie tetnicze
o wystepuje zastawka
 trzy płatki półksie0ycowate:
• przedni
• prawy
• lewy
 obłaczek – wzmacnia wolne brzegi zastawek;
• grudki – uszczelniaja zamykajaca sie zastawke
Przedsionek lewy
- dochodza do niego z ka0dej strony po dwie 0yły płucne
o od tyłu
- sciana – gładka
o z wyjatkiem: uszka lewego
 wystepuja tu licznie miesnie grzebieniaste
- sciana przysrodkowa – przegroda miedzyprzedsionkowa
o (pozostałosc czesci zastawki otworu owalnego – mo0e byc)
Komora lewa
- sciany:
o przednia
o tylna
o przysrodkowa (przegrodowa)
- kształt: sto0ek
o wierzchołek: odpowiada koniuszkowi serca
o podstawa: ujscie przedsionkowo-komorowe lewe [0ylne] oraz ujscie aorty [tetnicze]
- drogi:
o dopływowa
 od ujscia przedsionkowo-komorowego do koniuszka serca
o odpływowa
 od koniuszka do aorty
• inaczej: sto0ek tetniczy lewy
- powierzchnia wewnetrzna:
o pokryta licznymi beleczkami miesniowymi
 zwłaszcza: w okolicy wierzchołka
o struny sciegniste rzekome
o miesnie brodawkowate – przedni i tylny
 dobrze wykształcone
 odchodza od nich struny sciegniste
 przyczepiaja sie do płatków i spoideł zastawki przedsionkowo-komorowej
- zastawki:
o przedsionkowo-komorowa lewa:
 inaczej: zastawka mitralna lub dwudzielna
• płatki: przedni i tylny
o połaczone spoidłami: boczne i przysrodkowe
o wystepuja czasem płatki dodatkowy
o aorty
 trzy płatki półksie0ycowate: tylny, prawy i lewy
 budowa podobna do budowy zastawki pnia płucnego
- zatoki aorty
o uwypuklenia sciany aorty
o poło0enie: nad płatkami
o tworza: opuszke aorty
 odchodza od niej naczynia wiencowe
- badanie zastawek dzieki USG
- wady zastawkowe:
o głównie: zastawka mitralna
 zwe0enie ujscia przedsionkowo-komorowego
 niedomykalnosc zastawki
Unerwienie serca
- splot sercowy
o nerwy współczulne
 (z 3-ech zwojów szyjnych i górnych zwojów piersiowych)
 n. sercowy szyjny górny
 n. sercowy szyjny srodkowy
 n. sercowy szyjny dolny
 nn. sercowe piersiowe
o nerwy przywspółczulne
 (od n. błednego)
 gałezie sercowe górne i dolne
 n. krtaniowy górny
 n. krtaniowy wsteczny
o (współczulny i przywspółczulny działaja antagonistycznie)
- poło0enie:
o czesc powierzchowna
 miedzy wklesła czescia łuku aorty
 a miejscem podziału pnia płucnego na tetnice płucne
o czesc głeboka
 miedzy aorta
 a 0yłami płucnymi
- gałezie:
o dochodza do scian serca
o towarzysza tetnicom wiencowym i ich odgałezieniom
Unaczynienie serca
- tetnice wiencowe
o poczatek: opuszka aorty
 lewa tetnica wiencowa – od lewej zatoki
 prawa tetnica wiencowa – od prawej zatoki
 ponad płatkami półksie0ycowatymi zastawki aorty
o przebieg: w bruzdzie wiencowej
 okalaja serce jak wieniec
o tetnica wiencowa lewa:
 dzieli sie:
• gałaz miedzykomorowa przednia
o inaczej: przednia gałaz zstepujaca
o biegnie w bruzdzie miedzykomorowej przednie
o oddaje gałezie do scian obu komór i przegrody
miedzykomorowej (gałezie przegrodowe przednie)
• gałaz okalajaca
o biegnie w bruzdzie wiencowej
o przechodzi w gałazki:
 wstepujace (przedsionkowe)
 zstepujace (komorowe)
o tetnica wiencowa prawa
 biegnie w bruzdzie wiencowej
 opuszcza bruzde jako gałaz miedzykomorowa tylna
 biegnie w bruzdzie miedzykomorowej tylnej
 gałezie:
• (od pnia)
o wstepujace (do przedsionków)
o zstepujace (do komór)
• (od gałezi miedzykomorowej)
o gałezie przegrodowe tylne
o zakres unaczynienia:
 zakres obu tetnic nie pokrywa sie dokładnie z lewa i prawa połowa serca
 t. wiencowa lewa:
• znaczna czesc lewej połowy serca
• 2/3 przednich przegrody miedzykomorowej
• niewielka czesc powierzchni komory prawej
• lewy przedsionek
 t. wiencowa prawa
• wieksza czesc komory prawej
• tylna 1/3 przegrody miedzykomorowej
• czesc przeponowa komory lewej
• prawy przedsionek
 miesnie brodawkowate przedni i przegrodowe komory prawej oraz
brodawkowaty tylny komory lewej le0a na granicy obszaru unaczynienia
obu tetnic wiencowych
 wezeł z-p, wezeł p-k, pien peczka i odnoga prawa – gałezie przegrodowe
tylne <- t. wiencowa prawa
 odnoga lewa – obie tetnice wiencowe
o du0a zmiennosc osobnicza
 liczba: 1-4
 wielkosc
 miejsce odejscia (np. pien płucny)
 obszar unaczynienia
• najczesciej: wyrównany
• czasem: prawostronny typ zaopatrzenia (czesciej) i lewostronny
o zespolenia
 liczne miedzy gałazkami i obiema tetnicami
 moga byc niewystarczajace w niektórych przypadkach chorobowych:
• mia0d0yca naczyn wiencowych
• najcie0sze powikłanie choroby niedokrwiennej serca: zawał
o martwica fragmentu miesnia sercowego
o koronarografia
 inaczej: badanie arteriograficzne
 podajemy srodek cieniujacy przez cewnik do naczyn wiencowych
 robimy zdjecie RTG w projekcji skosnej prawej lub lewej
 u osób z zaawansowana choroba wiencowa
o leczenie:
 nieoperacyjne: poszerzenie zwe0onych naczyn
• przezskórna angioplastyka
• wprowadzenie do t. wiencowej za pomoca cewnika (t. ramienna lub
t. udowa) odpowiednich baloników (stentów)
o mechanicznie rozszerzaja zmienione chorobowo swiatło
naczynia
 zabieg chirurgiczny:
• wszczepienie pomostu naczyniowego omijajacego zwe0enie
- 0yły serca
o zatoka wiencowa
 le0y na tylnej scianie powierzchni przeponowej serca
 w bruzdzie wiencowej
 główne naczynie zbieraja krew z serca
• odprowadza ja do prawego przedsionka
o zastawka zatoki wiencowej – w miejscu ujscia
o dopływy:
 0. wielka serca (0. wiencowa lewa)
• biegnie w bruzdzie miedzykomorowej przedniej - towarzyszy t.
miedzykomorowej przedniej
• tak0e w bruzdzie wiencowej- towarzyszy t. wiencowej lewej
• zastawka Vieussensa – w miejscu ujscia do zatoki wiencowej
 0. mała serca (0. wiencowa prawa)
 0. srednia serca (0. miedzykomorowa tylna)
• biegnie w bruzdzie miedzykomorowej tylnej
• od koniuszka serca do jego podstawy
• w towarzystwie gałezi miedzykomorowej tylnej t. wiencowej prawej
 0. tylna komory lewej
 0. skosna przedsionka lewego
o 00. przednie serca – uchodza bezposrednio do swiatła przedsionka prawego
o 00. najmniejsze serca – uchodza do obu przedsionków i komór
- naczynia chłonne:
o gesta siec naczyn włosowatych
o poło0enie: pod wsierdziem, w obrebie miesnia sercowego, pod nasierdziem
o wieksze pnie chłonne – towarzysza gałeziom tt. wiencwoych
 łacza sie 2 dwa główne prawe i lewe naczynia chłonne
 uchodza do wezłów tchawiczo-oskrzelowych lub przytchawiczych

CWICZENIE 7 – Praktycznie: ogladanie tchawicy i oskrzeli głównych. apoznanie sie z topografia
drzewa oskrzelowego oraz naczyn płucnych. achyłki jamy opłucnowej. Teoretycznie: Drogi
oddechowe. Powtórzenie wiadomosci z budowy jamy nosowej, gardła i krtani. Budowa, topografia,
unaczynienie i unerwienie tchawicy. Budowa i podział drzewa oskrzelowego (płaty, segmenty,
podsegmenty, zraziki, gronka). Wezły chłonne dróg oddechowych (sródpiersie srodkowe). Drogi
odpływu chłonki z płuc. Kra0enie płucne. Opłucna scienna i trzewna. Jama opłucnowa i jej zachyłki.
Tchawica
- poczatek: przedłu0enie krtani
o miejsce: poni0ej dolnego brzegu chrzastki pierscieniowatej
o na wysokosci C6
- podział:
o czesc szyjna
 w przestrzeni srodkowej szyi
 z tyłu blaszki przedtchawiczej powiezi szyi
 przechodzi przez otwór górny klatki piersiowej
o czesc piersiowa
 sródpiersie górne
• od przodu: grasica, lewa 0. ramienno-głowowa, poczatek pnia
ramienno-głowowego, t. szyjna wspólna lewa, łuk aorty
• od tyłu: przełyk, lewy n. krtaniowy wsteczny
• po prawej: 0. nieparzysta, prawy n. błedny, opłucna
• po lewej: łuk aorty, lewa t. szyjna wspólna, lewa t.
podobojczykowa, lewy n. błedny, lewy n. przeponowy, opłucna
- koniec: sródpiersie srodkowe
o rozdwojenie tchawicy – oskrzele główne prawe i oskrzele główne lewe
o miejsce: kat mostka / Th4/Th5
o ostroga tchawica – ostatnia chrzastka tchawicy, rozdziela powietrze napływajace do
płuc
- budowa:
o błona sluzowa
 nabłonek: wielorzedowy migawkowy
 gruczoły: surowiczo-sluzowe gruczoły tchawicze
o błona włóknista
 16-20 chrzastek tchawiczych
• kształt litery U, otwarte do tyłu
• połaczone spre0ysta błona (sciana błoniasta tchawicy)
• m. tchawiczy
 rozdziela sie na 2 blaszki
• pokrywa powierzchnie zewnetrzna i wewnetrzna chrzastek
• obie blaszki zespalaja sie ze soba
o na górnych i dolnych brzegach chrzastek
o tworza wiezadła obraczkowe
o przydanka
- oskrzele główne prawe
o srednica: 16 mm
o długosc: 2cm
o bardziej pionowy przebieg (przedłu0enie tchawicy)
o podział:
 oskrzele płatowe górne
 oskrzele płatowe srodkowe i dolne
- oskrzele główne lewe
o srednica: 13 mm
o długosc: 4 cm
o przebiega bardziej poziomo
 poni0ej łuku aorty
 z przodu od przełyku
o podział: oskrzele płatowe górne i dolne - we wnece płuca
- tetnice: gałezie t. tarczowej dolnej (czesc szyjna), gałezie oskrzelowe aorty piersiowej,
gałezie oskrzelowe t. piersiowej wewnetrznej
- 0yły: 00. tarczowe dolne i układ 0ył nieparzystych
- chłonka: z czesci górnej – wezły przedtchawicze i przytchawicze -> wezły szyjne głebokie;
dolna czesc – wezły tchawiczo-oskrzelowe górne i dolne -> pnie oskrzelowo-sródpiersiowe
- nerwy: n. błedny (+ n. krtaniowy wsteczne), gałezie pnia współczulnego

PŁUCA
- poło0enie:
o jama klatki piersiowej
o w okolicach opłucnowo-płucnych
o szczyt płuca: przekracza poziom otworu górnego klatki piersiowej; w obrebie szyi
o oddzielone dwiema blaszkami opłucnej od scian klatki piersiowej
- budowa zewnetrzna:
o podstawa i szczyt
o powierzchnie:
 0ebrowa
• w jej obrebie wyró0nia sie czesc kregowa
 sródpiersiowa (przysrodkowa)
• wneka płuca – w jej srodkowej czesci
o przechodza przez nia oskrzela, naczynia i nerwy
 tworza korzen płuca – otoczony opłucna
• blaszka opłucnowa przechodzi w scienna
• wiezadło płucne – utworzone przez obie blaszki opłucnej
• wycisk sercowy – z przodu wneki płuca i wiezadła płucnego, n
powierzchni sródpiersiowej
o na lewym głebszy ni0 na prawym
• płuco prawe:
o bruzda dla 0. głównej górnej – u góry wycisku sercowego
o bruzda dla 0. ramienno-głowowej prawej – powy0ej
o bruzda dla t. podobojczykowej
o bruzda dla 0. nieparzystej – nad wneka
o bruzda dla przełyku – do tyłu od wneki, do tyłu od wiezadła
płucnego, do przodu od bruzdy 0. nieparzystej
o wgłebienie dla 0. głównej dolnej – z przodu od wiezadła
płucnego
• płuco lewe:
o wycisk sercowy
o bruzda dla łuku aorty – przebiega łukowato nad wneka
płuca
o bruzda dla t. podobojczykowej lewej – w górnej czesci
bruzdy dla łuku aorty
o bruzda dla 0. ramienno-głowowej lewej – równolegle do
bruzdy t. podobojczykowej lewej
o bruzda dla aorty zstepujacej – w przedłu0eniu bruzdy dla
łuku aorty, biegnie pionowo w dół; do tyłu od wneki płuca i
wiezadła płucnego
o wycisk przełykowy – do przodu od bruzdy aortowej, do tyłu
od wiezadła płucnego
 przeponowa (dolna)
o brzegi:
 przedni
• wciecie sercowe
• jezyczek płuca lewego
 dolny
• wnika do zachyłka 0ebrowo-przeponowego
- płuco prawe
o płaty: górny, srodkowy (najmniejszy) i dolny (najwiekszy); pokryte opłucna
o szczeliny:
 pozioma (oddziela płat górny od płata srodkowego)
 skosna (biegnie od góry w dół i do przodu, oddziela płat srodkowy od
dolnego)
- płuco lewe
o płaty: górny i dolny
o szczeliny: skosna (oddziela oba płaty)
- wdech:
o brzeg przedni przechodzi w brzeg dolny
o dolne granice obni0aja sie o 1 cm; z boku i z tyłu o 3-4 cm
o silny wdech: nawet o 6 cm obni0a sie
- korzen płuca:
o oskrzele główne prawe lub lewe
 + oskrzele płatowe
o t. płucna, 00. płucne, tetnicze gałezie oskrzelowe, 00. oskrzelowe
o wezły chłonne oskrzelowo-płucne (wnekowe), wezły chłonne tchawiczo-oskrzelowe
górne i dolne
o splot płucny
 n. błedny
 gałezie pnia współczulnego
 gałezie n. przeponowego
o ró0nice:
 po prawej:
• oskrzele nadtetnicze – przebiega powy0ej t. płucnej prawej
o odpowiada oskrzelu płatowemu górnemu
• oskrzele podtetnicze – dzieli sie na płatowe srodkowe i dolne
 po lewej: tylko oskrzele podtetnicze
• dzieli sie na oskrzele płatowe górne i dolne
o układ czesci składowych od przodu do tyłu:
 0. płucna górna
 t. płucna
 oskrzele
o układ czesci składowych od góry na dół:
 po prawej:
• oskrzele nadtetnicze
• t. płucna
• oskrzele podtetnicze
• 0. płucna dolna
 po lewej:
• t. płucna
• oskrzele podtetnicze
• 0. płucna dolna
 0. płucna górna – najbardziej z przodu
Drzewo oskrzelowe
- po kolei:
o oskrzele główne
o oskrzela płatowe (3 po prawej, 2 po lewej)
o oskrzela segmentowe
o oskrzela podsegmentowe
o oskrzela zrazikowe
o oskrzelka koncowe
o oskrzelka oddechowe
 pojawiaja sie w nich pecherzyki płucne
o oskrzelka oddechowe I rzedu
o oskrzelka oddechowe II rzedu
o oskrzelka oddechowe III rzedu
o przewodziki pecherzykowe
o woreczki pecherzykowe
- podziały:
o dwudzielne regularne –srednica podobna, mniejsza od pnia macierzystego
o dwudzielne nieregularne (dychotomiczne) – srednice ró0ne; jedna przedłu0eniem
pnia głównego (nazwany tak0e: podziałem monopodialnym)
o trójpodział pozorny – podział dwudzielny, jedna z gałezi ma krótki pien, od razu
dzieli sie dalej
- pole przekroju – suma gałezi jest o 20% wieksza od pnia macierzystego
o 13-17 podziałów; suma przekrojów oskrzelek oddechowych – 10x tchawica
- pecherzyki płucne – wystepuja w scianach oskrzelek oddechowych oraz przewodzików i
woreczków pecherzykowych
o oskrzelka oddechowe – jako pojedyncze uwypuklenia, kształt zbli0ony do półkuli
o przewodziki pecherzykowe i woreczki pecherzykowe – przylegaja do siebie, maja
wspólna sciane (przegroda miedzypecherzykowa); przegrody zawieraja otwory –
pory Kohna
- drzewo pecherzykowe – oskrzelka koncowe i ich rozgałezienia (wymiana gazowa)
- gronko płucne – wszystkie rozgałezienia oskrzelka koncowego; najmniejsza jednostka
anatomiczna i czynnosciowa płuca
- zrazik – utworzony przez 12-18 gronek; najmniejszy element mia0szu płucnego;
oddzielone przegrodami miedzyzrazikowymi
- segmenty oskrzelowo-płucne
o definicja: czesci płatów zaopatrzone przez 1 oskrzele ssegmentowe
o kształt: sto0ek, piramida; wierzchołek zwrócony do wneki płuca
o unaczynienie:
 oskrzelu segmentowemu towarzyszy t. segmentowa
 0. segmentowa – powstaje w pobli0u wneki płuca z:
• 0. wewnatrzsegmentowa (miedzy dwoma oskrzelami
podsegmentowymi)
• 0. miedzysegmentowa (przebiega na obrze0ach segmentu)
o
o płuco prawe:
 płat górny: szczytowy (I), tylny (II), przedni (III)
 płat srodkowy: boczny (IV), przysrodkowy (V)
 płat dolny: szczytowy lub górny (VI), podstawny przysrodkowy (VII),
podstawny przedni (VIII), podstawny boczny (IX) i podstawny tylny (X)
o płuco lewe:
 płat górny: szczytowo-tylny (I i II; połaczony szczytowy i tylny), przedni
(III), jezyczkowy górny (IV), jezyczkowy dolny (V)
 płat dolny: szczytowy lub górny (VI), podstawny przysrodkowy (VII),
podstawny przedni (VIII), podstawny boczny (IX) i podstawny tylny (X)
- budowa sciany oskrzeli, oskrzelek i pecherzyków płucnych
o typy oskrzeli:
 du0e – oba oskrzela główne i oskrzele płatowe dolne
• podobnie jak tchawica
 srednie – oskrzela płatowe górne i srodkowe, oskrzela segmentowe i
podsegmentowe
 małe – pozostałe
Opłucna
- błona łacznotkankowa pokryta nabłonkiem jednowarstwowym płaskim (błona surowicza)
- wydziela płyn surowiczy
- nie ma gruczołów
- bogato unaczyniona i unerwiona
- niezale0ne worki opłucnowe dla płuca prawego i lewego
- dwie blaszki:
o opłucna trzewna – pokrywa płuco, jest z nim zrosnieta
o opłucna scienna – wyscieła jame klatki piersiowej
- jama opłucnej – pomiedzy blaszkami – zawiera płyn surowiczy
o przestrzen potencjalna – w warunkach prawidłowych
o płyn umo0liwia przesuwanie sie płuca podczas oddychania bez tarcia
o mo0e wypełnic sie ropa, krwia lub innym plynem
- poło0enie i przyczepy:
o wewnetrzna powierzchnia scian klatki piersiowej
o powiez wewnatrzpiersiowa
o przepona
o sciana boczna sródpiersia
- czesci:
o 0ebrowa, przeponowa, sródpiersiowa
- osklepek opłucnej – opłucna scienna pokrywajaca szczyt płuca
o jego wnetrze wypełnia szczyt płuca – podczas wdechu i wydechu
o przymocowany błona nadopłucnowa do okostnej pierwszego 0ebra
- opłucna scienna przechodzi w trzewna na poziomie wneki
o poni0ej korzqenia dwie blaszki opłucnej sciennej przechodza w opłucna płucna
 jest to krezka płuca; obejmuje ona korzen płuca i tworzy wiezadło płucne
• wiezadło biegnie od dolnego brzegu korzenia płuca w dół do
przepony
• znaczenie: wiezadło utrzymuje podczas wdechu łacznosc płuca ze
sródpiersiem
- zachyłki opłucnowe:
o miejsce, gdzie jedna czesc opłucnej sciennej przechodzi w druga
 powstaje tu szczelina jamy opłucnej
o wymien:
 zachyłek 0ebrowo-przeponowy (przejscie opłucnej 0ebrowej w opłucna
przeponowa)
 zachyłek przeponowo-sródpiersiowy (przejscie opłucnej sródpiersiowej w
przeponowa)
 zachyłek 0ebrowo-sródpiersiowy przedni (przejscie opłucnej 0ebrowej w
sródpiersiowa z przodu)
• opłucne scienne obu stron stykaja sie ze soba na wysokosci
srodkowej czesci mostka
• powstaja dwa trójkaty, nie pokryte opłucna:
o trójkat grasiczy (u góry)
 zawiera grasice lub ciało tłuszczowe
o trójkat osierdziowy (u dołu)
 osierdzie przylega tu do przedniej sciany klatki
piersiowej
 zachyłek 0ebrowo-sródpiersiowy tylny (przejscie opłucnej 0ebrowej w
sródpiersiowa z tyłu)
- granice:
o u góry: osklepek opłucnej, przylega do szczytu płuca, wystaje powy0ej obojczyków
o linia mostkowa: 6 0ebro
o linia srodkowo-obojczykowa: 8 0ebro
o linia pachowa srodkowa: 10 0ebro
o linia łopatkowa: 11 0ebro
o linia przykregosłupowa: 12 0ebro
o po lewej ni0ej o 1 cm ni0 po prawej
o dolna granica płuca le0y o jedno miedzy0ebrze wy0ej, ni0 granica opłucnej
- tetnice:
o opłucna 0ebrowa: tt. miedzy0ebrowe tylne, gałezie miedzy0ebrowe przednie
o opłucna sródpiersiowa: t. osierdziowo-przeponowa, gałezie sródpiersiowe i gałezie
przełykowe
o opłucna przeponowa: tt. przeponowe górne i t. miesniowo-przeponowa
o opłucna płucna: gałezie oskrzelowe
- nerwy:
o opłucna trzewna: włókna układu współczulnego, n. przeponowy, gałezie aferentne
n. X
o opłucna 0ebrowa: gałazki opłucnowe II-X nerwu miedzy0ebrowego
o opłucna sródpiersiowa i przeponowa: gałazki n. przeponowego
Unaczynienie oraz unerwienie płuc i opłucnej
- unaczynienie czynnosciowe – zwiazane z wymiana gazowa – kra0enie małe
o pien płucny
o t. płucna prawa i t. płucna lewa
o gałezie do płata górnego, (srodkowego) i dolnego
o odpowiadaja oskrzelom segmentowym, podsegmentowym, zrazikowym
 gałezie moga odchodzic bezposrednio od pnia t. płucnej
 do niektórych segmentów mo0e dochodzic wiecej ni0 jedno naczynie
 czesc miedzypłatowa t. płucnej – od odejscia gałezi do płata górnego do
odejscia gałezi do płata srodkowego (lub jezyczkowych)
 czesc podstawna – od srodkowego (jezyczkowych) do dolnego
o segmentowe
o podsegmentowe
o zrazikowe
o gałezie koncowe – posiadaja całkowita warstwe miesniowa
o gałezie gałezi koncowych – nie maja miesniówki;
 biora udział w wymianie gazowej
o naczynia przedwłosowate – wiekszy udział w wymianie gazowej
o naczynia włosowate – najwiekszy udział w wymianie gazowej; oplataja pecherzyki
płucne
o naczynia zawłosowate
o 0yłki
o 0yłki miedzygronkowe
o 0yłki miedzyzrazikowe
o gałaz sródsegmentowa (przebiega wewnatrz segmentu) i gałaz miedzysegmentowa
(przebiega na obrze0ach segmentu)
o 0yła segmentowa
o 0. płucna górna prawa i lewa (z płatów górnego i srodkowego) oraz 0. płucna dolna
prawa i lewa (z płatów dolnych)
o lewy przedsionek
- unaczynienie od0ywcze – zaopatrzenie do oskrzeli, naczyn, wezłów chłonnych i opłucnej
o przez gałezie oskrzelowe
 towarzysza oskrzelom
 zawieraja krew utlenowa
 podział:
• gałezie oskrzelowe tylne (od aorty piersiowej)
o dwie dla oskrzela głównego lewego, jedna dla prawego
• gałezie oskrzelowe przednie (od t. piersiowej wewnetrznej)
o po jednej dla ka0dego oskrzela głównego
 przebieg: na tylnej powierzchni oskrzeli
 unaczyniaja:
• błona sluzowa, błona miesniowa i błona włóknista piersiowej czesci
tchawica oraz jej rozdwojenie
• oskrzela główne, płatowe, segmentowe, podsegmentowe,
zrazikowe, oskrzelka
• gruczoły wydzielnicze, ochrzestna, opłucna płucna, wezły chłonne
• sciany tetnic i 0ył płucnych oraz nerwy
Naczynia chłonne płuc
- podział:
o siec chłonna powierzchowna (znajduje sie w obszarze podopłucnowym)
 naczynia biegna wzdłu0 brzegów płuca i szczelin miedzypłatowych,
dochodza do wezłów oskrzelowo-płucnych)
o siec głeboka (towarzyszy rozgałezieniom oskrzeli, tetnic i 0ył płucnych)
 naczynia kieruja sie do wneki płuca
 uchodza do wezłów chłonnych oskrzelowo-płucnych i tchawiczooskrzelowych
grupy górnej i dolnej
 rozpoczyna sie w oskrzelkach oddechowych
o małe oskrzela – pojedyncza siec
o wieksze – splot zewnetrzny (le0y w tkance łacznej okołooskrzelowej) i wewnetrzny
(miedzy błona włóknista i miesniówka oskrzela; dochodza do niego naczynia
chłonne błony sluzowej
- drogi spływu chłonki z płuca:
o obszar górny – obejmuje płaty górne i płat srodkowy – odpływ do:
 górnej grupy wezłów oskrzelowo-płucnych
 tchawiczo-oskrzelowych górnych
 przytchawiczych
o obszar dolny – obejmuje płaty dolne – odpływ do:
 dolnej grupy wezłów oskrzelowo-płucnych
 tchawiczo-oskrzelowych dolnych
 do wezłów chłonnych wiezadła płucnego
• przez przepone:
o do wezłów chłonnych zaotrzewnowych
o do wezłów chłonnych sródpiersiowych tylnych
o pnie oskrzelowo-sródpiersiowe:
 przedni
• uchodza bezposrednio do prawego kata 0ylnego
 tylny
• prawy: uchodzi do przewodu chłonnego prawego
• lewy: uchodzi do przewodu piersiowego
o płuco prawe:
 -> pien oskrzelowo-sródpiersiowy przedni -> prawy kat 0ylny
 -> pien oskrzelowo-sródpiersiowy tylny prawy -> przewód chłonny prawy -
> prawy kat 0ylny
o płuco lewe:
 -> pien oskrzelowo-sródpiersiowy przedni -> prawy kat 0ylny
 [szczyt płuca lewego] -> pien oskrzelowo-sródpiersiowy tylny lewy ->
przewód piersiowy -> lewy kat 0ylny
o opłucna 0ebrowa -> naczynia podopłucnowe -> naczynia chłonne miedzy0ebrowe -
> wezły miedzy0ebrowe przednie i tylne
o opłucna sródpiersiowa -> wezły sródpiersiowe przednie i tylne
o opłucna przeponowa -> wezły przeponowe przednie i tylne -> przez przepone ->
naczynia podotrzewnowe
Unerwienie płuc
- przez splot płucny
o gałezie oskrzelowe przednie i tylne czesci piersiowej nerwu błednego
o gałezie płucne splotu aortowego piersiowego
 od zwojów czesci piersiowej pnia współczulnego
o gałezie czuciowe od nerwu przeponowego
- czynnosc:
o współczulne:
 rozszerzenie oskrzeli
 zwe0enie naczyn płuc
o przywspółczulne:
 zwe0enie oskrzeli
 rozszerzenie naczyn płuc
- błona sluzowa oskrzeli i opłucnej trzewnej: n. przeponowy i gałezie aferentne n. X
- opłucna

CWICZENIE 8 – Praktycznie: ogladanie zawartosci sródpiersia tylnego oraz powierzchni
wewnetrznej klatki piersiowej. Teoretycznie: sródpiersie dolne. Budowa, topografia, unaczynienie i
unerwienie przełyku. Przebieg i odgałezienia odcinka piersiowego nerwów błednych. Rozwory i
otwory w przeponie oraz ich zawartosc. Przebieg i odgałezienia odcinka piersiowego aorty. 6yły
nieparzyste: przebieg, zakres spływu krwi 0ylnej i połaczenia. Odcinek piersiowy pnia
współczulnego i nerwy trzewne; przewód piersiowy. Wezły chłonne sródpiersiowe. Ograniczenie i
zawartosc sródpiersia srodkowego i tylnego. Splot sródpiersiowy.
Sródpiersie srodkowe – zawartosc:
- osierdzie
o serce
o wielkie naczynia wychodzace z jam serca
 aorta wstepujaca
 pien płucny
• t. płucna prawa
• t. płucna lewa
o wielkie naczynia uchodzace do jam serca
 koncowa czesc 0. głównej górnej
 odcinek piersiowy 0. głównej dolnej
 00. płucne
- dwa oskrzela główne
o tetnicze gałezie oskrzelowe aorty piersiowej
o 00. oskrzelowe
o splot płucny
- nn. przeponowe
o naczynia osierdziowo-przeponowe
- wezły chłonne:
o osierdziowe boczne
o tchawiczo-oskrzelowe górne i dolne, prawe i lewe
o wezeł łuku 0. nieparzystej
Sródpiersie tylne – zawartosc:
- aorta piersiowa
o odchodzace od niej gałezie
- przełyk, nerwy błedne, pnie błedne
- 0. nieparzysta
o 0. nieparzysta krótka
- pnie współczulne
o nerwy trzewne piersiowe wieksze, mniejsze i najni0sze
- przewód piersiowy
o wezły chłonne:
 przedkregowe
 sródpiersiowe tylne
Sródpiersie – klinicznie:
- zawiera bardzo istotne dla 0ycia narzady
- połaczenia:
o przestrzen srodkowa szyi – u góry
o przestrzen przedkregowa – u góry
o mo0liwosc zstepowania procesów patologicznych do klatki piersiowej
- granice sródpiersia:
o na zwłokach – niezmienne
o przy0yciowo – ruchome
 pod wpływem cisnienia w jamie opłucnej, cie0aru narzadów sródpiersia
- migotanie sródpiersia:
o jednostronny wzrost lub spadek cisnienia sródopłucnowego
o mo0e powodowac powa0ne zakłócenie czynnosci serca i wentylacji płuc
- zapobieganie przed przesunieciem sródpiersia:
o w górnej połowie klatki piersiowej cisnienie sródopłucnowe jest ni0sze od
atmosferycznego – zmniejsza sie
o w dolnej połowie – zwieksza sie – pozostaje ujemne
- otwarta jama opłucnej:
o cisnienie w górnej połowie – równe atmosferycznemu
 sródpiersie opada

• zmniejsza to pojemnosc 0yciowa płuca po zamknietej stronie klatki
piersiowej
• mo0e uniemo0liwic dostateczna wentylacje płuc
o ruchy sródpiersia podczas oddechu
 cisnienie w jamie opłucnej po zamknietej stronie klatki piersiowej staje sie
podczas ka0dego wdechu bardziej ujemne w stosunku do cisnienia
atmosferycznego ni0 po stronie otwartej
• sródpiersie przesuwa sie w kierunku nieuszkodzonej jamy opłucnej
 podczas wydechu cisnienie ujemnie zmniejsza sie i sródpiersie powraca do
płaszczyzny posrodkowej
• ruchy paradoksalne
o powoduja zmniejszenie objetosci klatki piersiowej z
nieuszkodzona opłucna podczas wdechu
o zwiekszenie objetosci klatki piersiowej podczas wydechu
o wysiłki oddechowe pacjenta sa nieskuteczne
- mediastinoskopia
o wprowadzenie mediastinoskopu do tkanki łacznej wiotkiej sródpiersia górnego
 miejsce: naciecie skóry szyi powy0ej wciecia szyjnego mostka; do tyłu od
mostka
o cel: obserwacja narzadów sródpiersia górnego i pobieranie wycinków
o powikłania: krwotok wskutek uszkodzenia du0ych naczyn, odma opłucnowa
(uszkodzenie opłucnej), odma sródpiersiowa (gromadzenie sie powietrza w
sródpiersiu)
Przełyk
- cewa miesniowa
- łaczy gardło z 0oładkiem
- długosc: 23-25 cm
- odległosc od przednich zebów do 0oładka – 37-41 cm
- poczatek: C6
- przebieg:
o otwór górny klatki piersiowej
o sródpiersie górne
o sródpiersie tylne
o rozwór przełykowy przepony
o jama brzuszna
- czesci: szyjna, piersiowa, brzuszna
- sciana:
o błona sluzowa
 od wewnatrz
 pofałdowana
 nabłonek wielowarstwowy płaski
 blaszka własciwa
 blaszka miesniowa
o tkanka podsluzowa
 gruba i luzna
 zawartosc: gruczoły przełykowe (sluzowe
o błona miesniowa
 zewnetrzne – włókna podłu0ne
• przyczep: chrzastka pierscieniowata krtani
• nie ma łacznosci z miesniówka gardła
• ku dołowi przechodzi w pasma podłu0ne miesniówki 0oładka
 wewnetrzne – włókna okre0ne
• przedłu0enie miesniówki okre0nej gardła
• łaczy sie u dołu z włóknami okre0nymi i skosnymi miesniówki
0oładka
 histologicznie:
• 1/3 górna przełyku – miesniówka poprzecznie pra0kowana
• 1/3 srodkowa – mieszana
• 1/3 dolna – gładka
o błona zewnetrzna
 luzna tkanka łaczna
 łaczy przełyk z tworami sasiednimi
- przewe0enia:
o górne – przejscie gardła w przełyk
o srodkowe – na wysokosci rozdwojenia tchawicy
o dolne – przy przejsciu przez przepone
- topografia:
o górna czesc:
 tył:
• blaszka przedkregowa powiezi szyi
• kregosłup
• przewód piersiowy
o sródpiersie tylne
 przesuwa sie w lewo i do przodu
 miedzy przełyk a kregosłup wsuwa sie aorta piersiowa
 z przodu:
• tchawica i oskrzele główne lewe
• poni0ej: lewy przedsionek
o bruzda miedzy tchawica a przełykiem – nn. krtaniowe wsteczne
o czesc szyjna:
 bocznie: płaty boczne gruczołu tarczowego, tt. szyjne wspólne
o czesc piersiowa - bocznie:
 opłucna
 łuk aorty
 aorta piersiowa
o czesc brzuszna:
 od tyłu: lewa odnoga przepony
 od przodu: lewy płat watroby
- tetnice:
o czesc szyjna: gałezie t. tarczowej dolnej
o czesc piersiowa: gałezie od aorty piersiowej i gałezi oskrzelowych
o czesc brzuszna: t. 0oładkowa lewa, t. przeponowa dolna lewa
- 0yły:
o 00. tarczowe dolne
o 0. nieparzysta i 0. nieparzysta krótka
o 0. 0oładkowa lewa
o tworza obfite sploty 0ylne w tkance podsluzowej
o łacza układ 0. głównej górnej z układem 0. wrotnej
- chłonka:
o wezły chłonne szyjne głebokie
o wezły chłonne sródpiersiowe tylne
o wezły okolicy wpustu 0oładka
- nerwy:
o miesniówka poprzecznie pra0kowana: nn. krtaniowe wsteczne
o miesniówka gładka: sploty przełykowe
o włókna wspóŁczulne: pnie błedne – hamuja perystaltyke
o włókna przywspółczulne: nn. błedne – pobudzaja perystaltyke
o włókna czuciowe – nn. błedne, 4-5 segment piersiowy rdzenia kregowego
Nerw błedny
- przebieg:
o wchodzi do klatki piersiowej
o krzy0uje:
 prawy: t. podobojczykowa
 lewy: łuk aorty
 oddaje nn. krtaniowe wsteczne
 korzen płuca
o kieruje sie do przełyku
 prawy: na powierzchni tylnej
 lewy: na powierzchni przedniej
 rozgałeziaja sie
 tworza splot przełykowy przedni i tylny
o w dolnym odcinku przełyku ze splotów powstaja pnie błedne przedni i tylny
- gałezie – kieruja sie do splotu sercowego, tchawicy, oskrzeli, przełyku, opłucnej
sródpiersiowej i osierdzia:
o gałezie sercowe piersiowe
 dochodza do splotu sródpiersiowego oraz jego splotów wtórnych
o gałezie oskrzelowe
o gałezie sródpiersiowe
 do splotu sródpiersiowego
/yły nieparzyste
- 0. nieparzysta
o poczatek:
 korzen zewnetrzny: 0. ledzwiowa wstepujaca
 korzen wewnetrzny: gałaz odchodzaca od 0. głównej dolnej lub 0. nerkowej
o przebieg:
 biegnie ku górze
 szczelina przysrodkowa odnogi prawej przepony
 klatka piersiowa
 wzdłu0 kregosłupa piersiowego
 zatacza łuk nad korzeniem płuca prawego
o ujscie: 0. główna górna
• na wysokosci Th4/Th5
o dopływy:
 0. nieparzysta krótka
 0. nieparzysta krótka dodatkowa
 gałezie scienne i trzewne odpowiadajace gałeziom aorty piersiowej
- 0. nieparzysta krótka
o poczatek: jak 0. nieparzysta
o przebieg:
 szczelina odnogi lewej
o ujscie: 0. nieparzysta
 na wysokosci Th7
o dopływy:
 trzewne:
• 00. przełykowe
• 00. sródpiersiowe
 scienne:
• 00. miedzy0ebrowe tylne lewe
• 0. pod0ebrowa lewa
• 0. nieparzysta krótka dodatkowa
- 0. nieparzysta krótka dodatkowa:
o przebieg:
 wzdłu0 lewego brzegu kregosłupa
o dopływy:
 00. miedzy0ebrowe górne tylne lewe
 00. oskrzelowe
 00. sródpiersiowe
o ujscie: 0. nieparzysta lub 0. nieparzysta krótka
Odcinek piersiwy pni współczulnego
- 10-12 zwojów piersiowych
- połaczone gałeziami miedzyzwojowymi
- poło0enie:
o na głowach 0eber
o przykryty opłucna 0ebrowa
- gałezie:
o gałezie łaczace białe
o gałezie łaczace szare
o gałezie do splotu sródpiersiowego i splotów wtórnych
o n. trzewny wiekszy
 poczatek: 6-9 zwój
 biegnie: przez odnoge przepony
 dochodzi: do splotu trzewnego w jamie brusznej
o n. trzewny mniejszy
 poczatek: 10-11 zwój
 biegnie: przez odnoge przepony
 dochodzi: do splotu trzewnego w jamie brzusznej
o n. trzewny najni0szy
 biegnie do splotu nerkowego (razem z najni0szym)

Przewód piersiowy:
- poczatek: połaczenie dwu pni ledzwiowych
o miejsce: górne kregi ledzwiowe i Th12
o poczatkowy odcinek: zbiornik mleczu
- przebieg:
o przez rozwór aortowy
o do klatki piersiowej
o układa sie na kregosłupie
o w sródpiersiu tylny
- ujscie: lewy kat 0ylny
- dopływy:
o pnie jelitowe
o pnie sródpiersiowe lewe – przedni i tylny
o pien podobojczykowy lewy
o pien szyjny lewy
- zakres spływu chłonki:
o podprzeponowa czesc ciała
o lewa połowa klatki piersiowej
o lewa konczyna górna
o lewa połowa głowy i szyi
Wezły chłonne sródpiersiowe:
- przednie
- srodkowe
o wezły płucne
o wezły oskrzelowo-płucne
o wezły tchawiczo-oskrzelowe górne i dolne
o odpływ: do pni sródpiersiowych
- tylne
o poło0enie: wzdłu0 aorty i przełyku
o zbieraja chłonke:
 przełyk
 osierdzie
 przepona
 watroba
o odpływ chłonki:
 przez przewody sródpiersiowe tylne
Splot sródpiersiwy
- poło0enie:
o okolica du0ych naczyn wychodzacych i uchodzacych do serca
o pod łukiem aorty (czesc górna)
o pomiedzy aorta zstepujaca i przełykiem (czesc dolna)
- włókna:
o współczulne:
 odcinek szyjny pnia współczulnego:
• nn. sercowe szyjne
 5 górny zwojów piersiowych pnia współczulnego
• nn. trzewne piersiowe
o dochodza do splotów wtórnych
 nazywaja sie gałeziami sercowym, oskrzelowymi,
sródpiersiwymi
- sploty wtórne:
o sercowy
 poło0enie:
• czesc powierzchowna: miedzy aorta a pniem płucnym
o wystepuja w niej zwoje sercowe
• czesc głeboka: miedzy aorta a 0yłami płucnymi
 włókna współczulne: nn. sercowe szyjne górne, srodkowe, dolne, sercowe
piersiowe
 włókna przywspółczulne: gałezie sercowe górne i dolne n. błednego
 wystepuja włókna odsrodkowe i dosrodkowe
 czynnosc:
• współczulny:
o przyspiesza akcje serca
o rozszerza naczynia wiencowe,
• przywspółczulny
o zwalnia akcje serca
o zwe0a naczynia wiencowe
o płucny
 poło0enie: przednia i tylna powierzchnia korzenia płuca
 włókna współczulne: zwoje szyjne górne i zwoje piersiowe pnia
współczulnego
 włókna przywspółczulne: nn. błedne
 gałezie: towarzysza rozgałezieniom oskrzeli i naczyn
 czynnosc:
• współczulny:
o rozkurcz miesniówki oskrzeli
o zwe0a swiatło naczyn płucnych
• przywspółczulny:
o skurcz miesniówki oskrzeli
o rozszerza swiatło naczyn płucnych
o aortowy piersiowy
 włókna: gałezie pnia współczulnego i splotu sródpiersiowego
 poło0enie: otacza aorte piersiowa

CWICZENIE 14 – rozwój układu oddechowego i sercowo-naczyniowego
Serce zaczyna rozwój w połowie 3-go tygodnia, kiedy w czesci głowowej zarodka tworzy sie płyta
kardiogenna (sercotwórcza), w której rozwijaja sie 2 lite pasma angioblastów (komórek dajacych
poczatek naczyniom krwionosnym). Te lite pasma ulegaja pod koniec 3-go tygodnia skanalizowaniu
i tworza 2 cewy sercowe, która na przełomie 3-go i 4-go tygodnia tworza pojedyncza cewe, w
której mo0emy wyró0nic zatoke 0ylne, przedsionek, komore, opuszke serca i sto0ek tetniczy.
atoka 0ylna znajduje sie w czesci tylnej, sto0ek tetniczy w czesci przedniej cewy sercowej.
Na poczatku 4-go tygodnia rozpoczyna sie czynnosc serca i przepływ krwi przez serce, który jest
przepływem seryjnym. Równie0 w tym czasie mo0emy zaobserwowac czynnosc serca na USG.
Angiogeneza – poczatkowy rozwój naczyn z litych pasm angioblastów.
Waskulogeneza – tworzenie rozgałezien naczyn.
Do zatoki 0ylnej zarodka uchodza 3 pary 0ył:
- 0yły pepkowe - doprowadzaja krew z ło0yska do zarodka i nastepnie płody
- 0yły 0ółtkowe – prowadza krew z pecherzyka 0ółtkowego, którego [ ] czesc jest
właczona do cewy jelitowej
- 0yły zasadnicze
Prawa 0yła pepkowa w ciagu 4-go tygodnia ulega zanikowi, zostaje lewa; koncowy odcinek 00.
pepekowej prawej [ ] 00. 0ółtkowe tworza zatoki watroby i 00. wewnatrz watroby oraz 0. wrotna.
6yły zasadnicze tworza układ 0ylny wewnatrz zarodka i płodu.
przedniej czesci cewy sercowej wychodza tetnice łuków gardłowych, które wchodza do aort
grzbietowych, które w ciagu 5 tygodnia rozwoju tworza pojedyncza aorte. Od tej aorty odchodza tt.
segmentowe scienne i trzewne.
TT. scienne – t. kregowa, tt. miedzy0ebrowe tylne oraz tt. ledzwiowe.
W czesci brzusznej aorty odchodza tt. 0ółtkowe, z których rozwijaja sie tt. trzewne nieparzystych
aorty brzusznej (pien trzewny, t. krezkowa górna i t. krezkowa dolna). koncowego odcinka aorty
odchodza tt. pepkowe, które po urodzeniu przekształcaja sie w tt. [pecherzowe] przednie.
W ciagu 4-go tygodnia rozpoczyna sie tworzenie petli sercowej, w wyniki którego przedsionki
skierowane sa ku górze i ku tyłowi. Istotne zmiany w rozwoju serca daleko maja sie w ciagu 5-go
tygodnia. W tym okresie rozpoczyna sie podział przedsionków i podział komór; nastepnie podział 1
kanału przedsionkowo-komorowego na 2 czesci i zmiana przepływu seryjnego w przepływ
równoległy oraz rozwój układu przewodzacego. W obrebie przedsionków tworzy sie przegroda
miedzyprzedsionkowa, w której ostatecznie tworzy sie otwór wtórny, zamkniety zastawka, która
odchyla sie w strone lewego przedsionka. Jest to otwór owalny. Stanowi połaczenie miedzy prawym
a lewym przedsionkiem. Podział kanału przedsionkowo-komorowego dokonuje sie przez rozwój
poduszeczek osierdziowych (grzbietowej i brzusznej), które łacza sie ze soba w miejscu przyszłych
ujsc 0ylnych. Ujscia 0ylne – przedsionkowo-komorowe
W obrebie poduszeczek rozpoczyna sie rozwój zastawek przedsionkowo-komorowych. Wspólny
strumien krwi zostaje rozdzielony na czesc prawa i lewa i przepływ seryjny zostaje przekształcony
w przepływ równoległy.
W okresie 5 tygodnia rozpoczyna sie podział pnia tetniczego na aorte oraz pien płucny.
Kra0enie płodowe
Rozpoczyna sie na poczatku 4-go tygodnia (wtedy, gdy rozpoczyna sie rozwój serca). Ró0ni sie ono
od kra0enia ostatecznego:
1) mieszanie sie krwi 0ylnej i tetniczej
2) obecnosc przewodów:
a. przewód 0ylny – łaczy 00. pepkowe z 0. główna dolna
b. przewód tetniczy – łaczy pien płucny z aorta
3) połaczenia miedzy prawym i lewym przedsionkiem przez otwór owalny
4) zredukowane kra0enie płucne
Krew z ło0yska do zarodka wpływa przez 0. pepkowa, która łaczy sie z 0yła wrotna oraz łaczy sie
poprzez przewód 0ylny z 0yła główna dolna.
W 0yle głównej dolnej jest wysokie cisnienie i przy ujscie z tej 0yły do prawego przedsionka
znajduje sie zastawka. Krew napływajac przez 0. główna dolna do prawego przedsionka zostaje
skierowana do lewego przedsionka poprzez otwór owalny. górnej czesci ciała płodu krew płynie
do prawego przedsionka 0yła główna górna. Nastepnie do prawej komory, dalej do pnia płucnego.
e wzgledu na bardzo zredukowane kra0enie płucne krew nie mo0e przepłynac przez płuca i
wpływa do aorty poprzez przewód tetniczy (przewód Bottaliego)
lewy przedsionek -> lewa komora -> aorta -> ciało -> tt. pepkowe (od t. biodrowej wewnetrznej) -
> ło0ysko

W momencie urodzenia:
- pierwszy wdech – uruchomia kra0enie płucne, co powoduje wzrost cisnienia w 0yłach
płucnych i lewym przedsionku, a to powoduje zamkniecie otworu owalnego
- podwiazanie pepowiny likwiduje dopływ krwi poprzez 0. pepkowa, co powoduje obni0enie
cisnienia w 0. głównej dolnej
- ustalenie kra0enie ostatecznego
Wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego dotycza najczesciej ubytków w przegrodzie miedzy
przedsionkami i miedzy komorami, przemieszczen serca i naczyn (zwe0enia naczyn) oraz
przetrwałego przewodu tetniczego.
Objawy – niedostateczne utlenienie tkanek, narzadów, skóry – sinica.
Przegroda miedzykomorowa – zamykana operacyjnie bardzo wczesniej.
Przegroda miedzyprzedsionkowa – mo0na po 2-3 latach
Transpozycja:
- situs inversus – odwrócenie poło0enia wszystkich trzew
- dextrocardia – serce po prawej
- transpozycja aorty – przemieszczenie naczyn
- koarktacja – zwe0enie naczyn
Najczestsze zaburzenia rozwojowe dotyczace ubytków w przegrodach: miedzyprzedsionkowej i
miedzykomorowej
- poło0enie serca: dextrocardia i situs invertus
- coarctatio – zwe0enia naczyn – najczesciej – aorty
Rozwój układu oddechowego
- jama nosowa – w obrebie twarzy
- krtan, tchawica i oskrzela – z jelita głowowego
- 4 tydzien
o powstaje bruzda krtaniowo-tchawicza
 na pograniczu przyszłego gardła i przełyku
o wydłu0a sie ku dołowi
o otoczona mezenchyma
o tworzy peczek płucny
- 5 tydzien:
o peczek płucny dzieli sie na 2 zawiazki płuc
 prawy dłu0szy, ustawiony bardziej pionowo
- 6 tydzien:
o powstanie oskrzeli płatowych i segmentowych
o zawiazki płuc wpuklaja sie do jam opłucnowo-otrzewnowych
- 7 tydzien
o utworzenie jamy opłucnej z jam opłucnowo-otrzewnowych
o oddzielenie peczka płucnego od jelita głowowego przez przegrode tchawiczoprzełykowa
- rozwój płuc:
o okres rzekomogruczołowy
 5-17 tydzien
 rozgałezienie drzewaoskrzelowego do oskrzelek koncowych
 pojawienie sie prekursorów pneumocytów typu 2
o okres kanalikowy
 17-25 tydzien
 rozwój oskrzelek oddechowych i przewodzików pecherzykowych
 rozwój naczyn krwionosnych
 przewodziki oddechowe wysłane sa pneumocytami typu 2
• wydzielaja surfaktant
• rozwijaja sie z nich pneumocyty typu 1
o około 19 tygodnia
 pod koniec tego okresu płód jest zdolny do 0ycia pozamacicznego
o okres woreczkowy
 25-40 tydzien
 przewodziki pecherzykowe rozdwajaja sie
• wytwarzaja woreczki pecherzykowe
o wysłane płaskim nabłonkiem
 pod koniec okresu płodowego: pecherzyki płucne
 ruchy oddechowe: w 3 trymestrze
• płyn owodniowy wpływa do dróg oddechowych
• stymuluja rozwój płuc
• zale0ne od osrodków oddechowych pnia mózgu
o okres pecherzykowy
 od urodzenia do 8 roku 0ycia
 80% pecherzyków kształtuje sie po urodzeniu
• do 2 roku 0ycia
- zaburzenia rozwojowe
o wrodzone torbiele płuca
 powstaja wskutek rozszerzenia oskrzeli
 moga byc mnogie
o ektopowe płaty
 moga rozwijac sie z dodatkowych zawiazków
• np. płat 0. nieparzystej
o zespół niedomogi oddechowej
 choroba błon szklistych
 powstaje w wyniku uposledzonego wydzielania surfaktantu
• w czasie wydechu zapadaja sie pecherzyki płucne
o zawieraja płyn bogaty w białka i wiele błon szklistych
 najczestsza przyczyna zgonów wczesniaków
o przetoka tchawiczo-przełykowa
 tworzy sie w wyniku braku wykształcenia przegrody tchawiczo-przełykowej

Najlepszy przepis na pizzę w internecie! Sprawdz sprawdzony przez wielu czytelników przepis na pizzę tutaj! Najlepszy przepis na pizzę na doskonałym cieście! Przepis na pizzę. Najlepsza pizza domowa na grubym cieście.

Rycal Investment Group offers sustainable investments in American properties, especially in the Midwest of US.
The company offers full service investment solutions, renovations and lettings and complete investment process.

Monitoring Bydgoszcz - Nadrzędnym celem działalności firmy AL-KAM jest świadczenie usług w zakresie projektowania, produkcji, sprzedaży, montażu i serwisowaniu systemów alarmowych, telewizji przemysłowej, systemów kontroli dostępu oraz innych systemów z oferty firmy. Aby oferowane usługi w maksymalnym stopniu odpowiadały na potrzeby naszych klientów, firma AL-KAM realizuje swoja politykę jakości.

Wszystko co interesuje kobiet w jedym miejscu, seriale, miłośc, film, książka!

XZamknij to okno

Ta strona używa cookie. Dowiedz się więcej o celu ich używania i zmianie ustawień cookie w przeglądarce. Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na używanie cookie, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.